Паллиативная медицинская помощь

Когда близкий человек сталкивается с тяжелым, неизлечимым заболеванием, жизнь всей семьи меняется. Привычные планы отходят на второй план, а на первом оказываются тревога, неопределенность и вопрос: «Как помочь, чтобы было хоть немного легче?» Именно эту задачу решает паллиативная медицинская помощь.

В этой статье мы расскажем, что это такое, кому положена паллиативная помощь и как ее получить. Вы узнаете, как организована государственная и частная паллиативная помощь в специализированных пансионатах, а также какой пакет документов нужен для ее получения.

Паллиативная помощь — это комплекс мер, направленных не на лечение самого заболевания, а на облегчение страданий пациента. Ее главная цель — улучшить качество жизни человека, столкнувшегося с тяжелой, неизлечимой болезнью.

Кому нужна паллиативная медицинская помощь? Она показана пациентам с инкурабельными заболеваниями — такими, которые не поддаются полному излечению. Это не только онкологические заболевания на терминальной стадии, но и тяжелые хронические болезни сердца, легких, почек, нейродегенеративные расстройства (включая деменцию), последствия тяжелых травм и инсультов.

Паллиативная медицинская помощь пациентам может потребоваться задолго до терминальной стадии заболевания. Раннее подключение паллиативных мер помогает человеку дольше сохранять активность и самостоятельность, легче переносить симптомы болезни.

Оказание паллиативной медицинской помощи охватывает широкий спектр задач, от медицинских до социально‑психологических:

• Обезболивание и купирование тяжелых симптомов (боли, одышки, тошноты, отеков, бессонницы).
• Психологическая поддержка пациента. Тяжелый диагноз и хроническая боль выбивают из колеи, вызывают тревогу и депрессию. Психолог помогает принять ситуацию, найти внутренние ресурсы и сохранить интерес к жизни.
• Поддержка родственников. Близкие люди часто испытывают стресс, чувство вины и беспомощности. Им нужна психологическая разгрузка, обучение уходу за больным, информация о доступных льготах и социальных программах.
• Решение социальных вопросов. Оформление инвалидности, получение льгот, обеспечение техническими средствами реабилитации (коляски, ходунки, противопролежневые матрасы), поиск сиделки или пансионата для постоянного ухода.

Паллиативная помощь поддерживает активность и качество жизни больного, а также дает пациенту и его близким время для адаптации и планирования будущего.

Первичная паллиативная медицинская помощь оказывается на амбулаторном этапе, в поликлинике или на дому. Ее предоставляют врачи общей практики, терапевты, участковые медсестры. Они контролируют состояние пациента, подбирают обезболивающие, дают рекомендации по уходу. Это базовая поддержка, доступная большинству нуждающихся.

Паллиативная специализированная медицинская помощь подключается, когда состояние пациента ухудшается и требует узкопрофильных знаний. Здесь работают врачи‑паллиатологи, онкологи, неврологи, реабилитологи, психологи. Такую помощь можно получить в стационарах, хосписах, специализированных отделениях больниц или в пансионатах с паллиативным уклоном.

Врачи паллиативной команды нужны в следующих ситуациях:

• боль и симптомы плохо контролируются первичной терапией;
• требуется сложная коррекция лечения;
• пациент нуждается в круглосуточном наблюдении;
• необходимо решить сложные психосоциальные вопросы.

Паллиативная помощь строится на принципах командной работы.

Врачи‑специалисты (в том числе терапевты, онкологи, неврологи и паллиатологи) определяют тактику ведения и корректируют лечение. Медицинские сестры обеспечивают непосредственный уход и строго следят за выполнением врачебных назначений.

Психологи и психотерапевты оказывают эмоциональную поддержку не только самому пациенту, но и его близким, помогая справиться с тяжелыми переживаниями. А социальные работники берут на себя решение организационных вопросов. Например, помогают оформить необходимые документы и получить положенные льготы.

Получить паллиативную медицинскую помощь можно в нескольких форматах.

Для тех, кто не может посещать медучреждения, работает участковая служба: специалисты выезжают к пациенту на дом. В поликлиниках открыты специальные кабинеты паллиативной помощи, где можно получить консультацию профильных врачей. Если требуется более интенсивное наблюдение, пациента направляют в стационар. Это могут быть специализированные отделения в больницах либо хосписы.

Кроме того, паллиативная поддержка доступна в частных пансионатах со специализированными отделениями, предлагающих долгосрочный уход за пациентами с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями.

Многие пациенты предпочитают оставаться дома, в привычной обстановке, рядом с близкими. Оказание первичной паллиативной медицинской помощи на дому возможно, если состояние позволяет и есть условия для ухода.

Для выезда бригады необходимо:

• направление от лечащего врача;
• согласие пациента или его законных представителей;
• оборудованное место для ухода (кровать, средства гигиены, при необходимости — специальное оборудование).

Медсестра приезжает на дом регулярно (частота визитов зависит от состояния пациента), контролирует симптомы и выполняет назначения врача.

Если пациент страдает от болевого синдрома, врач подбирает обезболивающие препараты, от ненаркотических анальгетиков до опиоидов, если это необходимо.

Медсестра обучает родственников основам ухода: как менять положение тела, предотвратить пролежни, кормить пациента, контролировать прием лекарств. Это снижает нагрузку на семью и повышает качество жизни больного.

По закону первичная паллиативная медицинская помощь положена всем пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями. Это право закреплено в Федеральном законе № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Чтобы получить направление на ее оказание, нужно обратиться к лечащему врачу (терапевту, онкологу, неврологу и т.  д.). Врач оценивает состояние, оформляет документы и при необходимости направляет на комиссию.

Обследования для оформления зависят от диагноза. Обычно требуются:

• результаты анализов и инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ, КТ и т.  д.);
• заключения узких специалистов;
• выписка из медицинской карты с историей болезни.

При оказании первичной паллиативной медицинской помощи пациент имеет право на бесплатное обезболивание (в т.  ч. опиоидными препаратами), обеспечение медицинскими изделиями для домашнего ухода, консультации психолога и социального работника. помощь в оформлении инвалидности и льгот.

Паллиативная специализированная медицинская помощь показана, если состояние пациента требует круглосуточного наблюдения и сложного лечения.

К показаниям относятся:

• интенсивная боль, некупируемая амбулаторно;
• тяжелые осложнения основного заболевания (одышка, кровотечения, судороги);
• необходимость парентерального питания или респираторной поддержки;
• выраженные психоневрологические расстройства.

В таких случаях формируется мультидисциплинарная команда: врачи‑паллиатологи, онкологи, неврологи, реабилитологи, психологи, социальные работники. Они совместно подбирают терапию, контролируют симптомы и поддерживают пациента и семью.

Попасть в стационар для оказания паллиативной поддержки можно по направлению врача. Для этого оформляют пакет документов, включая выписку из медицинской карты и заключение комиссии. Транспортировка пациента между учреждениями организована через службу скорой помощи или специализированный транспорт.

Один из главных страхов пациентов и родственников — зависимость от опиоидных анальгетиков. На самом деле, при правильном применении под контролем врача риск привыкания минимален. Цель обезболивания — не вызвать эйфорию, а снять боль и вернуть пациенту возможность жить полноценно.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «лестницу обезболивания» — схему подбора препаратов от слабых к сильным:

• ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС);
• слабые опиоиды (кодеин, трамадол) в комбинации с ненаркотическими анальгетиками;
• сильные опиоиды (морфин, фентанил) при интенсивной боли.

Получить рецепт на наркотическое обезболивающее можно у врача паллиативной службы или участкового терапевта. Для этого оформляется специальный рецептурный бланк, который заверяется печатью учреждения.

К сожалению, на поздних стадиях деменция становится инкурабельной: память и когнитивные функции необратимо угасают, пациент теряет способность к самообслуживанию.

Особенности паллиативной помощи при деменции заключаются в том, что боль не всегда вербализуется. Пациент может не сказать о дискомфорте, а проявлять ее через агрессию, беспокойство или отказ от еды. Поэтому важно внимательно наблюдать за невербальными признаками (гримасами, напряжением мышц, стонами).

Также есть особенности в уходе при поведенческих нарушениях. Пациенты с деменцией становятся раздражительными, подозрительными, агрессивными или, наоборот, апатичными. Задача паллиативной помощи — создать безопасную и спокойную среду, минимизировать стресс, использовать немедикаментозные методы коррекции поведения (режим дня, привычные занятия, общение с близкими).

Прогнозировать продолжительность жизни при деменции сложно. Течение болезни индивидуально. Однако врачи ориентируются на стадию деменции, сопутствующие заболевания и динамику симптомов. Это помогает планировать паллиативную помощь, обсуждать с семьей возможные сценарии и заранее решать социальные вопросы.

• Обратиться к лечащему врачу (терапевту, онкологу, неврологу и т.  д.) с просьбой о направлении на паллиативную медицинскую помощь. Врач проведет осмотр, оценит состояние и при наличии показаний оформит направление.
• Пройти комиссию. Комиссия изучает историю болезни, результаты обследований и принимает решение о необходимости паллиативной поддержки.
• Выбрать форму помощи: первичная паллиативная медицинская помощь (на дому или в поликлинике), если состояние стабильное и не требует круглосуточного наблюдения; паллиативная специализированная медицинская помощь (в стационаре, хосписе или пансионате), если нужен сложный уход, обезболивание или интенсивная терапия.
• Заключить договор с паллиативной службой или учреждением (хосписом, пансионатом). При выборе стационарной формы уточняют условия размещения, график посещений родственников, перечень услуг.

Список документов, которые нужны родственникам:

• паспорт пациента и его законного представителя (если есть);
• полис ОМС;
• СНИЛС;
• направление от лечащего врача;
• выписка из медицинской карты с диагнозом и результатами обследований;
• заключение комиссии о присвоении паллиативного статуса (если оформлялось);
• справка об инвалидности (при наличии).

Государственная паллиативная поддержка предоставляется бесплатно в рамках программы госгарантий. Ее оказывают участковые службы паллиативной помощи, кабинеты паллиатива в поликлиниках, государственные хосписы и отделения паллиатива в больницах.

• Плюсы: бесплатная, доступна в большинстве регионов, есть возможность получить наркотические анальгетики по рецепту.
• Минусы: очереди на госпитализацию, ограниченные ресурсы (не всегда есть нужное оборудование или персонал), менее персонализированный подход.

Частные пансионаты с паллиативными отделениями предлагают платную альтернативу. Такие учреждения обеспечивают долгосрочный уход за пожилыми людьми с неизлечимыми заболеваниями.

Плюсы частного паллиатива:

• комфортные условия проживания (отдельные комнаты или небольшие палаты);
• круглосуточный уход и наблюдение без госпитализации в больницу;
• дополнительные услуги: реабилитация, психологическая поддержка, социальная активность;
• возможность выбора пансионата рядом с домом родственников.

Без частного варианта не обойтись, если домашний уход становится непосильным для семьи, когда пациенту нужен длительный уход (месяцы и годы), а хосписы ориентированы на терминальную стадию.

Этот вариант также оптимален, если требуется реабилитация и адаптация к жизни с неизлечимым заболеванием, а для пациента и его родственников важны комфортные условия проживания и психологическая атмосфера (например, при деменции).

Пансионат для пожилых людей — это полноценная альтернатива хоспису для длительной паллиативной поддержки. В таких учреждениях для постояльцев с неизлечимыми заболеваниями обеспечен:

• круглосуточный уход и наблюдение квалифицированного персонала (медсестры, сиделки, врачи);
• регулярные осмотры терапевта и консультации узких специалистов;
• обезболивание и симптоматическая терапия по назначению врача;
• психологическая поддержка (ежемесячные консультации психолога‑геронтолога, помощь в адаптации к диагнозу);
• социальная активность (творческие занятия, прогулки, общение с другими постояльцами);
• сбалансированное питание с учетом диагноза и предпочтений;
• мероприятия по поддержанию мобильности (ЛФК, прогулки) и профилактике осложнений (пролежней, атрофии мышц);
• помощь в решении социальных вопросов (оформление льгот, взаимодействие с соцслужбами).

Условия проживания максимально приближены к домашним: уютные комнаты, комфортная мебель, безопасная среда. Это позволяет пациенту сохранить свое достоинство и качество жизни, а его родственникам — получить передышку и поддержку.

Суть паллиативной медицинской помощи в том, чтобы сделать жизнь человека с неизлечимой болезнью максимально комфортной. Она помогает облегчить физическую боль и поддержать эмоционально в непростой период.

Помощь может быть организована как в государственной системе здравоохранения (бесплатно в рамках ОМС), так и в частных учреждениях, например, в пансионатах для пожилых людей.

Не бойтесь обращаться за помощью и помните, что облегчение страданий — это норма современной медицины.